Questionnaire médical | Physio Mouv' | Centre Pluridisciplinaire

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Médecin traitant *

Kinésithérapeute *

Traitements en cours *

Pathologie *

Motif de la consultation *

Sport
Santé
Bien-être

Evaluez votre douleur *

Troubles à l’endormissement *

Oui
Non

Réveil nocturne *

Oui
Non

Evaluez votre état général *

Infarctus du myocarde (de moins de 6 mois) *

Oui
Non

Infarctus coronarien *

Oui
Non

Hypertension artérielle non stabilisée *

Oui
Non

Artériopathie membre inférieur *

Oui
Non

AVC embolie pulmonaire *

Oui
Non

Thrombose veineuse profonde / phlébite *

Oui
Non

Hospitalisation de moins de 6 mois *

Oui
Non

Intervention chirurgicale de moins de 6 mois *

Oui
Non

Syndrome de Raynaud *

Oui
Non

Affection respiratoire (asthme, broncho-pneumopathie) *

Oui
Non

Angine de poitrine *

Oui
Non

Colique néphrétique, colique hépatique *

Oui
Non

Hyperuricémie (crise de goutte) *

Oui
Non

Dispositif médical sous cutanée, prothèse *

Oui
Non

Epilepsie *

Oui
Non

Prise de toxique, alcool *

Oui
Non

Etat fébrile *

Oui
Non

Allergie au froid *

Oui
Non

Infection cutanée, plaie, cicatrice, tatouage récent *

Oui
Non

Piercing *

Oui
Non

Comment avez-vous connu Physio Mouv? *